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       众所周知,抗癫痫药物是癫痫治疗的重要方法,70%的新诊断的癫痫,使用单种抗癫痫药物可以控制发作(至于能否停药是另外的话题,并非无发作了就可以停药),另外30%的患者中,换药还可以有接近10%可以控制发作。剩下的用两种、三种、甚至四五种抗癫痫药物都不能控制发作,称之为所谓的“难治性癫痫”。
但,我要强调的是,并非只有“难治性癫痫”才需要定位诊断,换言之,并非只有试用了两种以上抗癫痫药物还不能控制发作,患者才需要知道自己是“哪里起源”的癫痫。明确了是“癫痫”,只是癫痫诊断的第一步(当然这时候可以开启药物治疗),但同时患者和家属应该要知道:我的癫痫是脑子里哪里出了问题导致的;脑里是否有病变,病变是什么性质,未来病变会怎样;药物是否会一直有效,药物无效了我该怎么办;我的孩子还小,癫痫发作影响上学和教育,是否有外科手术根治癫痫的可能……要回答这些问题,没有充分的定位诊断,是不行的。
我举几个例子,可以让大家更加明白定位诊断的必要性。
 病例1:
患者男性,13岁。11岁起病,病程两年。癫痫发作频率是每2-3个月一次(不算太频繁),均在夜间睡眠中发作,家属发现时就是全身抽搐。病后就诊的第一家医院做了头皮电极脑电图,发现“癫痫样放电”,于是加用妥泰、苯巴比妥治疗。
用药之后,患儿(小学4年级时起病)学习成绩一直不太好,特别是语文成绩较差。门诊就诊后,我安排患者做一个全夜(16小时)脑电图和头磁共振(MRI)检查。
脑电图检查发现:间歇期放电(癫痫患者不发作期间,脑内是有放电的,称为间歇期放电,或者发作间期放电)位于双侧前头部,但以右侧前头部为著(一般的医院看到放电就结束了,不会再去分析是哪一侧为著);夜间睡眠中记录到3次癫痫发作,表现为睁眼后起身,摸索被子、衣服,拍打床面和被子,持续约15-30秒结束,发作期脑电图为右侧前头部为著。头MRI结果提示,右侧额叶底面皮层增厚,灰质白质分界不清晰,考虑皮层发育不良。
 病例2:
患者男性,7岁,6岁时起病,病程1年。发作方式为夜间睡眠中,左侧口角抽搐,有时候伴有少量流涎。6岁时发生第一次发作后,家属即带患者至医院就诊,脑电图检查提示“右侧Rolandic区放电”(仅报告单显示),遂嘱咐家属,患者应该患有“儿童良性癫痫”(学名:儿童良性癫痫伴中央-颞区棘波),发作不会很多,可以不用药物治疗。患者家属带患者放心回家。
此后长达半年的时间,患者未再出现左侧口角抽搐的现象。但在一个夜里,患者突然连续发作十余次,均表现为左侧口角抽搐;并连续一周内每晚均有发作。门诊就诊时,我询问患儿母亲,患者第一次发作后,半年时间内夜间睡眠有没有异常,母亲回忆说没有,就是夜间总是听到患儿嗓子里有痰“呼噜呼噜”响。
我立刻明白,那是癫痫发作中唾液分泌过多的表现。这个患儿高度考虑是右侧岛叶起源的发作。同样,安排了脑电图监测(2天),发作间期记录到了大量右侧中央区放电,记录到了患儿在睡眠中左侧口角抽搐的发作。头MRI提示右侧岛叶-岛盖高信号,伴有轻度外侧裂周围皮层萎缩。这一发现让我警惕,这是特殊类型的“岛叶癫痫”!马上安排PET检查,发现右侧前头部大面积低代谢。我可以高度怀疑一种特殊疾病,Rasmussen脑炎。后来这个患儿的诊断和治疗过程,证实了我的判断。
病例1 中,如果仅仅停留在“癫痫”诊断层面,不做全夜脑电图,就不能发现患者真实的发作频率(夜间轻微的发作,都被患者家属忽视了);不对间歇期放电、发作期放电进行定侧定位分析,就不能对右侧额叶磁共振改变进行充分的重视(粗略看,磁共振是正常的),就不能让患者获得最恰当的治疗。显然,口服抗癫痫药物情况下,还有这么多发作,药物也带来了认知功能下降导致学习成绩下降,皮层发育不良也不可能用吃药去除掉……。这个患者迟早需要进行外科治疗。
病例2中,只通过粗略地分析脑电图而得出的经验性诊断,显然是错误的。没有定位诊断的思维,不了解岛叶癫痫发作的症状学特点,是不能警惕病史中患者家属提供的信息。没有定位诊断的思维,也不能够想到患者的病因Rasmussen脑炎。
广州癫痫病医院今日谈了这么多,就是希望患者及家属明白,定位诊断是癫痫诊断中重要的环节,是不能回避的步骤。即便是已经开始药物治疗,也要搞清楚患者癫痫起源的部位在哪里,以进一步进行病因诊断,制定长期的治疗方案。
TAG:难治性癫痫  

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